あがつま都市山村交流アクションプログラム
申込受付ページ

　※◎緑色太字は必須入力です。

◎お名前（漢字） （例：自然　愛子）
ふりがな （例：しぜん　あいこ）
◎性別 男　　　 女
◎生年月日 西暦 年 月 日
◎郵便番号 （例：377-1524）
◎ご住所
（例：群馬県吾妻郡嬬恋村大笹2128番地47）
◎TEL番号 （例：0279-25-7593）
FAX番号 （例：0279-25-7593）
◎携帯電話番号 （例：080-0000-0000）
◎メールアドレス （例：star@ecotourism.or.jp）
◎メールアドレス
(再度入力)
◎ご希望の日程
※10/19 秘密基地をつくろう！は、ほぼ定員となりました。キャンセル待ちとして承まわります。
◎ご参加人数 名様
同行者様のお名前、性別、生年月日、ご住所、電話番号をお書きください。
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◎写真の撮影について 当協会ではホームページ、公式ブログ、Facebook等にて、イベント中の写真を実施風景として公開させていただいております。つきましては、下記の項目にチェックの上、ご承諾の可否をお聞かせくださいませ。
※ただし、承諾に値する画像とは、明らかに本人と分かるアップ画像を対象といたします。大きなサングラスやマスクにより個人の判別が困難な画像、横向き、後ろ向き、顔が小さく写っている画像などは、当方の判断で使用させていただきます。

写真撮影と広報使用について　　　 承諾する　　　 承諾しない
期待することや何かメッセージがあれば、お書きください。

※たくさんのご入力ありがとうございました。